Krank-/Unfallmeldung

Anmeldefrist siehe Allgemeine Bedingungen (Plan A Art. 20, Plan B, C und Vitalis Primus Art. 11, Vitalis Continua Art. 10)

1. Grund

2. Datum des Beginns

3. Erste Konsultation beim behandelnden Arzt

4. Genaue Diagnose

5. Rezidiv

6. Arbeitsunfähigkeit

7. Behandelnde Ärzte

8. Taggeld-Überweisung erwünscht auf

Ermächtigung

Gemäss den Allgemeinen Bedingungen, (Plan A Art. 23, Plan B und C Art. 12.3), ermächtige ich: 
– die Schweizerische Ärzte-Krankenkasse bei den behandelnden Ärzten, die für die Anspruchskontrolle im Zusammenhang mit dieser Krankheits-/Unfallmeldung notwendigen Berichte einzufordern, 
– die Spitäler, Ärzte, Chiropraktoren, Psychologen, Therapeuten oder andere medizinisch geschulte Personen, Arbeitgeber, Unfall-, Kranken- und Lebensversicherer, Pensionskassen, die Suva, die eidgenössische Militär- und Invalidenversicherung und die Behörden diejenigen Auskünfte zu erteilen, die die Schweizerische Ärzte-Krankenkasse für die Prüfung des Anspruchs auf Taggeldleistungen benötigt, und ihr die entsprechenden Akten auszuhändigen.

Die Schweizer Ärzte-Krankenkasse benötigt Ihre persönlichen Daten zur Verwaltung Ihres Dossiers und zur Prüfung Ihrer Ansprüche. Weitere Informationen zu unseren Datenschutzmassnahmen und dazu, wie wir Ihre Privatsphäre schützen und respektieren, finden Sie in unserer Datenschutzerklärung.

Bescheinigung

Die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt bestätigt die Richtigkeit der Angaben auf Seite 1 (Pos. 1–7)

Bemerkungen

Senden Sie das Formular unterschrieben per Post oder per E-Mail an die unten aufgeführte Adresse.