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1. Ursache der Arbeitsunfähigkeit:
Stand der Patient/die Patientin wegen gleicher Krankheit bzw. Unfall schon in Behandlung?
3. Anamnese und Verlauf des Falles:
Kann mit einer Wiederaufnahme der Arbeit gerechnet werden:
6. Sofern eine Invalidität besteht, bitte Invaliditätsgrad angeben
Wurde eine IV-Rente beantragt?
7. Sonderfragen / Bemerkungen:
Bitte Beilagen einfügen/mitsenden (Austritts- und Operationsberichte etc.)
