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1. Cause de l'incapacité de travail :
Le patient ou la patiente suivait-il/elle déjà un traitement pour la même maladie ou le même accident ?
en hospitalisation / où :
3. Anamnèse et évolution du cas :
5. Incapacité de travail
Peut-on envisager une reprise du travail :
6. En cas d’invalidité, veuillez indiquer le degré d’invalidité
Une rente AI a-t-elle été demandée ?
7. Questions particulières / Remarques :
Veuillez joindre les pièces jointes (rapports de sortie et d'opération, etc.)
