Déclaration de maladie ou d’accident

Voir conditions générales (plan A, art. 20, plans B, C et Vitalis Primus, art. 11, Vitalis Continua, art. 10) pour le délai de déclaration

1. Motif

2. Date de début

3. Première consultation chez le médecin traitant

4. Diagnostic exact

5. Récidive

6. Incapacité de travail

7. Médecins traitants

8. Versement de l’indemnité journalière souhaité sur le compte suivant:

Autorisation

Conformément aux conditions générales (plan A, art. 23, plans B et C, art. 12.3), j’autorise: 
–  la Caisse-Maladie des Médecins Suisses à demander aux médecins traitants les rapports nécessaires à l’examen du droit aux prestations liées à la présente déclaration de maladie ou d’accident; 
–  les hôpitaux, médecins, chiropraticien·ne·s, psychologues, thérapeutes ou autres membres du personnel médical, les employeur·euse·s, les compagnies d’assurance-accident, assurance-maladie et assurance-vie, les caisses de pension, la Suva, l’assurance militaire et invalidité fédérale et les autorités à fournir les renseignements dont la Caisse-Maladie des Médecins Suisses a besoin pour examiner le droit aux prestations d’indemnités journalières et à lui remettre les dossiers y afférents.

La Caisse-Maladie des Médecins Suisses a besoin de vos données personnelles pour gérer votre dossier et examiner vos droits aux prestations. Vous trouverez de plus amples informations sur les mesures que nous prenons en matière de protection des données et sur la façon dont nous protégeons et respectons votre vie privée déclaration relative à la protection des données.

Attestation

Je soussigné·e, médecin traitant, confirme l’exactitude des données fournies à la page 1 (chiffres 1 à 7).

Remarques

Envoyez le formulaire signé par courrier postal ou par e-mail à l'adresse indiquée ci-dessous.